腦外科專家顧建文詳解腦轉移瘤的診斷治療
作者簡介︰顧建文，闻名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫院院長，主任醫師，全軍神經外科副主委，中華醫學會理事。顱內轉移瘤（又稱腦轉移--）系指原發于身體其他部位的腫瘤細胞轉入顱內，其發病率佔顱內腫瘤的3.5%-10%，國內外均認為以肺癌腦轉移至多見，其次是玄色素瘤，泌尿生殖系腫瘤和消化道腫瘤；亦有相當部门患者找不到原發灶，即便有腦轉移瘤，手術後仍不克不及確定腫瘤來源。發病年齡岑岭20-50歲，男性多于女性。
腦轉移瘤佔顱內腫瘤的10%-15%，惡性腫瘤病人尸檢中發現腫瘤有腦轉移約30%。腦轉移的腫瘤原發部位以肺、乳腺、消化道腫瘤、腎癌常見，此中肺癌腦轉移佔30%-40%，以肺小細胞癌和腺癌為多，有文章報道，小細胞肺癌如保存期超過二年者，腦轉移率達80%。
腦轉移瘤大多慢性起病，但病程常常進展敏捷。大多數患者有中樞神經系統功效紊亂的癥狀，大約50%的患者有頭痛癥狀，和常見的惡心、嘔吐、語言障礙、肢體肌力減退、共濟失調、顱神經麻木等。25%的患者出現視乳頭水腫。發病部位以大腦中動脈供血區等血運較豐富區域為主，佔一半以上，并且轻易發生在灰質和白質交壤處，以額、顳、頂葉多見，枕葉少見。小細胞肺癌常發生于小腦轉移。顱內轉移瘤70%-80%是多發的。頭痛、嘔吐、視物模胡、偏癱或單癱、語言不清、意識不清晰、雙側瞳孔縮小、顱內壓升高档癥狀。
腦轉移瘤細胞常經血流、蛛網膜下腔、淋巴系統或直接侵入轉移到顱內，腫瘤發生的部位與病區血液供應量和組織體積有關，好發于腦交質內，腦膜和顱骨轉移也可見到，根據其病理特點，分為結節型和彌漫型。
第一，腦部的原發腫瘤雖然種類很多，但大多很少見乃至罕見，相對常見的腦原發腫瘤為:腦膠質細胞瘤和腦膜瘤。腦部作為全身五大易發生轉移瘤的器官之一( 肺、肝、腦、骨及腎上腺)，其腦轉移瘤的發生率遠遠高于原發腫瘤。
第二，腦部腫瘤的臨床診斷重要寄托腦部MＲI 和CT檢查。推薦腦部MＲI 檢查作為標準檢查方法，其檢出率和準確性明顯高于腦部CT。因为腦部的特别位置和顱骨的限定，腦部佔位性病變在治療前去往難以獲得明確的病理學診斷證據。只能寄托影象學檢查結合臨床做出判斷。
第三，腦轉移瘤雖然可能發生于各種惡性腫瘤，但臨床上最常見的類型是肺癌、乳腺癌和惡性玄色素瘤發生的腦轉移瘤，而其他組織學類型較少見。特别是肺癌發生的腦轉移瘤幾乎佔據了所有腦部轉移瘤的一泰半，而此中肺腺癌和小細胞癌更多見。肺腺癌的腦轉移瘤約佔全数腦轉移瘤的50% 以上。相關钻研顯示肺癌具备嗜神經組織性，極易發生神經系統的轉移。因此臨床上一旦發現腦部佔位病變，必定要及時行胸部CT 檢查。反之檢查發現肺部病變，考慮為肺癌的患者也應及時做腦部MＲI 檢查。
第四，腦部轉移瘤臨床多為多發轉移。臨床診斷一旦建立，其根基的治療模式是優選全腦放射治療，在此基礎上共同化療。同時要兼顧原發腫瘤的治療。
第五，過去認為大多數化療藥物難以透過血腦屏蔽發揮治療感化，化療未作為腦轉移瘤的優選治療手腕。但比年來隨著臨床钻研的深刻，新的小份子化療藥，靶向治療藥物的出現，可以通過血腦屏蔽，另外一些钻研證實可以在一些身分的誘導下血腦屏蔽開放等，腦轉移瘤的化療仍大有效武之地。特别是那些全身多發轉移的患者，化療更是重要治療手腕。
第六，雖然腦轉移瘤多為多發性，但近來較大的文獻資料顯示，約有1 /3 的腦轉移瘤為單發。依照各種惡性腫瘤的分期和治療指南所示，器官的惡性腫瘤發生腦轉移均為晚期狀態，均無手術指針。多年的臨床實踐和一些基礎钻研的論證，這種觀念正在發生著改變。一些患者起首出現腦部癥狀，檢查發現腦部佔位，經腦外科及時處理後癥狀緩解，術後病理證實為腦轉移瘤，進一步檢查發現原發病灶為肺癌，而肺部病變具备可切除性，行手術切除後，共同放療和化療，患者獲患了較好的保存質量和保存率。一些肺癌術後發生單發腦轉移瘤的患者接管了手術治療也獲患了較好的保存率，這些臨床實踐為外科參與腦轉移瘤的治療供给了可以借鑒的經驗。但外科參與腦轉移瘤的治療必定要嚴格論證，謹慎實施。對于那些組織學類型對放化療不敏感(如腎癌、玄色素瘤腦轉移瘤等)，總之，正確認識腦轉移瘤的MＲI 診斷與鑒別診斷，有助于臨床對腫瘤的準確分期與公道治療，有助于患者的預後評估。對于有典范腫瘤病史的腦轉移灶，MＲI 多能做出正確診斷。對于病史不明確的腦內腫瘤，在診斷轉移瘤時則必要稳重，要與顱內原發腫瘤和腦內其他疾病進行充实的鑒別。單發的可切除的病例應該采纳積極的態度。
第七，隨著對各種惡性腫瘤的發生、發展、轉移規律的觀察和钻研，許多惡性腫瘤都表現出特定的轉移路徑和表現情势。如消化系統的惡性腫瘤( 食管癌、賁門癌、胃癌、結直腸癌等) 重要發生肝轉移;前列腺癌重要發生骨轉移;肝癌、腎癌重要發生肺轉移;而肺癌則表現為多器官轉移，特别是肺腺癌和小細胞癌易發生腦轉移、骨轉移、肝轉移、腎上腺轉移和肺內轉移等。肺腺癌更是佔據了全数腦轉移瘤的半數以上，值得特別關注。胸部腫瘤外科、放射治療科及內科醫生更應充实领会這些特征，在診治過程中把好關。ヾ腦轉移瘤多于腦原發腫瘤;ゝ最常見的腦轉移瘤源自肺癌，特别是肺腺癌;ゞ診斷重要寄托影象檢查結合臨床，推薦做腦部MＲI檢查;々多發腦轉移瘤標準治療模式是全腦放療;ぁ化療是原發病灶未控和多器官轉移病例的重要治療手腕，選擇能透過血腦屏蔽的化療藥和靶向治療藥對节制腦轉移瘤有積極感化;あ對于一些對放化療不敏感的腦轉移瘤和部位單發的腦轉移瘤外科治療有積極的感化，值得關注;ぃ倡導綜合治療和個性化治療。長期以來，醫學界把惡性腫瘤的腦轉移作為判斷腫瘤晚期的標準之一。一旦發現患者出現腦轉移瘤，即預示患者進入了疾病的終末階段;而患者更是驚恐萬狀，期待灭亡。但是，奮戰在腫瘤治療第一線的臨床醫生並沒有放棄尽力，不斷進步的影象檢查技術更早的發現腦部的细小轉移灶;不斷改進的放射技術(直線加快器、X 線刀、伽瑪刀)和新的化療藥物及靶向藥物的出現;部门單發或可切除的多發轉移瘤的手術治療等，已經使許多患者獲患了更好療效，部门患者獲患了長期保存(超過10年以上的保存期)，使臨床醫生看到了但愿和曙光。
腦轉移瘤的臨床表現，腦轉稱瘤可在患原發瘤的任何時間表現出癥狀與體征，一般肺癌、玄色素病和胃癌多初期向顱內轉移，而乳癌、赘瘤和其他胃腸道腫瘤轉移到顱內的時間則較晚。腦轉移瘤病程短，起病後病情呈進行性加剧，如發生腫瘤出血壞死病情呈忽然加剧，也可呈卒中樣發病。初期僅表現頭痛、日漸加剧，視乳頭水腫，癲癇，根據病變部位分歧可出現局限性定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、眼震、共濟失調等體征。
1.病史 除詢問有無頭痛、嘔吐、視物模胡、偏癱或單癱、語言不清等癥狀外，應注重领会有無肺、乳腺、腎上腺、子宮，胃腸、甲狀腺等器官的惡性腫瘤病史和手術史。
2.體檢 檢查有無視乳頭水腫和腦局灶體征，並注重檢查肺、乳腺、淋巴結、腹腔和盆腔髒器等原發腫瘤的部位，以進一步確定轉移瘤的來源。
3.CT和MRI掃描 CT掃描顯示腦內單發或多發的異常密度影，邊界多較清楚，大病灶者可有低密度壞死區或高密度出血灶，周圍有較嚴重水腫。增強後實體部门明顯強化。MRI在T1加權上多呈低信號，T2加權上多呈高信號。增強後的形態變化與CT增強所見大致相仿。MRI為今朝檢測腦轉移瘤最好的確診手腕。
4.全身輔助檢查 盡可能尋找原發灶。通過B超、放射性核素掃描、全消化道鋇餐檢查、胃鏡、胸片、胸部CT等檢查甲狀腺、肝髒、前列腺、盆腔髒器、胃和肺等髒器有無腫瘤病灶。
1.手術治療適應證 ヾ單發性轉移瘤，原發灶已切除或暫時还没有找到原發灶，且本事受手術者；ゝ多發性病灶，較大者已引发明顯顱內高壓威脅患者生命者。
2.忌讳證 ヾ原發腫瘤晚期，呈惡病質者。ゝ多發性病灶伴彌散性腦水腫者。
3.γ刀或X刀治療 適合于單發或多發轉移瘤，其療效台中借錢,與手術治療相仿。原發灶不克不及切除和病灶超過3個者療效差。
4.化療 根據原發灶的病理性質選用化療藥物。
腦轉移患者的治療一般必要根據患者的年齡、全身狀況、神經功效狀態、原發腫瘤部位及治療情況、有無腦之外多處轉移、腦轉移瘤的數目、巨细及部位綜合考慮。
腦轉移瘤是全身癌瘤患者的重要病殘及灭亡缘由之一，肺癌腦轉移瘤可達40%∼60%，其次為乳腺癌、腎癌，此外還有胃癌、結直腸癌、玄色素瘤、絨癌、甲狀腺癌等。腦轉移瘤的癥狀重要有頭痛，可伴随惡心嘔吐，别的還可有注重力不集中、反應遲鈍、情緒冷淡、記憶力減退、定向力障礙，乃至出現肢體麻痹、偏癱、失語等。腦轉移瘤的治療原則應視患者的具體情況綜合考慮，選擇合適的治療方案。
一、手術治療 重要適合于單發性轉移瘤，原發灶已切除或暫時还没有找到原發灶，且能夠耐受手術者；多發性病灶或較大者已引发明顯顱內高壓威脅生命者。對于原發腫瘤晚期，呈惡病質者與多發性病灶伴彌散性腦水腫者則為手術忌讳證。
二、放射治療 放療是腦轉移瘤的重要治療法子，單發或多發腦轉移瘤不克不及手術切除或不全切除，在並用激素或減壓術後可采纳放療，即或某些原發灶还没有彻底节制的腦轉移瘤也可選擇性應用。别的，放療還是腦轉移瘤手術切除術後的首要輔助治療。
三、化療 可根據原發灶的病理性質選用化療藥物，最有用的法子是直接鞘內打针。
四、CLS生物細胞治療 它是運用生物技術和生物制劑對從病人體內收集的免疫細胞進行體外培養和擴增後回輸到病人體內的法子，來激發，增強機體本身免疫功效，從而達到治療腫瘤的目标。CLS細胞療法不单可有用的恢復及加強其免疫抗腫瘤感化，并且還可以增长癌細胞的放射敏感性，徹底消滅體內殘留癌細胞，減少腫瘤的復發和轉移，提高治愈率。
五、中醫藥治療 對于癌癥患者的身體都比較虛弱，在治療過程中可以共同中藥，減輕西醫治療的痛苦悲伤，加快患者身體的康復，本年中藥钻研發現許多中藥有抗腫瘤活性，如人參皂 rh二、靈芝多糖、香菇多糖等
六、作為一種現代放射治療設備，體部伽瑪刀通過采纳高劑量分次和短療程的時間劑量朋分模式，給腫瘤局部很高的劑量，而周邊組織的受量很小，在摧毀小病變的同時，能很好地保護鄰近組織和器官。而簡單地說，就是使多束γ-射線通過旋轉錐面聚焦方法聚于焦點，治療時病灶靶點遭到的是持續性高劑量照耀，而周圍正常組織遭到的是瞬時的低劑量照耀。臨床觀察發現，全身伽瑪刀比X-刀更能低落周圍正常組織的受照劑量，更能有用地提高靶區內單位容積劑量和單位時間劑量，更適宜采纳高劑量分次、短療程的治療模式。
腦轉移瘤的治療︰大量的臨床病例可以證明，多發腦轉移瘤應該首選頭部伽瑪刀治療。因為伽瑪刀是把射線汇集在一個焦點單次給予高劑量的照耀可以殺死對放射線敏感的腫瘤細胞，患者可在治療後1個月到2個月內復查可看到明顯的结果。
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中醫治療
腦腫瘤繼發癲癇的治療︰
在各類腦腫瘤患者中大約有30%的病人有癲癇發生，部门病人雖然手術切除瘤體，但癲癇癥狀已然發生，缘由是构成腫瘤和癲癇的病因病理，沒有彻底解除，此類癲癇僅用一般抗癲癇藥物只能起到暫時減輕些癥狀之效。是以，在治療時必須要從感化于腫瘤癲癇的病因病理入手，用中醫中藥治病求本，解除腫瘤生長身分，癲癇癥狀才能获得徹底节制。抗瘤組方系列藥物︰抗腫瘤、抗癲癇有杰出的感化。
一、好發于40-60歲，男性多于女性；
二、伽瑪刀治療後病人一般無特别不適，第二天便可出院。少數病人有輕度初期反應，如惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等癥，經對癥處理，一般很快可恢復；
三、緊靠治療部位的頭皮，當其接管的劑量達到4GY時，術後一月會出現脫發，但三月後可恢復。
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