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標題: 第306醫院專家談冠狀動脈性心髒病的表現與治療 [打印本頁]

作者: admin 時間: 2019-6-8 19:08
標題: 第306醫院專家談冠狀動脈性心髒病的表現與治療
作者簡介︰劉利峰传授，解放軍第306醫院心髒內科。

心髒是人體的首要器官，它的感化就比如是一個永不绝止事情的泵，隨著心髒每次收縮將攜帶氧氣和營養物質的血流經主動脈輸送到全身，以供給各組織細胞代謝必要。“冠芥蒂”是冠狀動脈性心髒病的簡稱。冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠芥蒂，指因为脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在本来滑腻的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心髒缺血，產生心絞痛。

心髒本身的氧氣和營養又若何获得呢？在主動脈的根部门出兩條動脈，負責心髒自己的血液循環，稱為冠狀動脈。因为脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在本来滑腻的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。

疾病分類:

1、隱匿型:患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環，或患者痛閾較高因此無痛苦悲伤癥狀。

2、心絞痛型:在冠狀動脈狹窄的基礎上，因为心肌負荷的增长引发心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。

3、心肌梗死型:在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而长期地急性缺血導致心肌壞死。

4、心力弱竭型:（缺血性心肌病）心肌縴維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發生營養障礙和萎縮，或大面積心肌梗死後，以至縴維組織增生而至。

5、猝死型: 分類標準患者心髒驟停的發生是因为在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電心理紊亂，引真人骰寶,发暫時的嚴重心律变态而至。

致病缘由:

冠芥蒂的重要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的缘由尚不彻底清晰，多是多種身分綜互助用的結果。認為本病發生的危險身分有︰年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或絕經後的女性），家属史（父兄在55歲之前，母親/姐妹在65歲前死于心髒病），血脂異常(低密度脂卵白膽固醇LDL-C過高,高密度脂卵白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動，等。

發病機制:

因为脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在本来滑腻的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心髒缺血，產生心絞痛。若是動脈壁上的斑塊构成潰瘍或决裂，就會构成血栓，使整個血管血流彻底中斷，發生急性心肌梗死，乃至猝死。冠芥蒂的少見發病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，若是痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（乃至猝死）。

好發群體:

1、45歲以上的男性，55歲以上或絕經後的女性；

2、父兄在55歲之前，母親/姐妹在65歲前死于心髒病；

3、低密度脂卵白膽固醇LDL-C過高,高密度脂卵白膽固醇HDL-C過低的和伴随高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風、不運動等情況的人群。

心絞痛是一組因为急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群︰

（1）胸部壓迫梗塞感、悶脹感、劇烈的燒灼樣痛苦悲伤，一般痛苦悲伤持續1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解；

（2）痛苦悲伤常放射至左肩、左臂前內側直至小指與無名指；

（3）痛苦悲伤在心髒負擔加剧（比方體力活動增长、過度的精力刺激和受寒）時出現，在苏息或舌下含服硝酸甘油數分鐘後便可消散；

（4）痛苦悲伤發作時，可伴随（也可不伴随）虛脫、出汗、呼吸急促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

心肌堵塞是冠芥蒂的求助紧急癥候，凡是多有心絞痛發作頻繁和加剧作為基礎，也有無心絞痛史而突發心肌堵塞的病例（此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死）。心肌堵塞的表現為︰

（1）突發時胸骨後或心前區劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且痛苦悲伤持續半小時以上，經苏息和含服硝酸甘油不克不及緩解；

（2）呼吸急促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微；

（3）皮膚濕冷、灰白、沉痾病容；

（4）大約十分之一的病人的独一表現是暈厥或休克。

輔助檢查

1、平凡心電圖

大部门冠芥蒂病人，沒有癥狀發作時的心電圖都是正常的，或根基正常。以是，心電圖正常不克不及解除冠芥蒂。那麼，冠芥蒂心絞痛的心電圖特點是什麼呢？——當出現心絞痛癥狀時，發生暫時的T波颠倒，或ST段壓低（下移）；當癥狀消散後（經過苏息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復正常。當然，少數情況下發生較嚴重的缺血（如時間超過十五分鐘），心電圖異常可以持續較長時間（數天）。

相反，病人沒有明顯的癥狀，而心電圖長期的異常（多數為T波颠倒，或伴ST段壓低），多數不是冠芥蒂，可能為心肌病，高血壓性心髒病，也常見于正凡人。有些人心電圖T波颠倒30多年，也沒有發現什麼器質性的心髒疾病。

一些基層醫院，把體檢發現的心電圖的輕微異常（T波的低平或颠倒）診斷為“心肌缺血”。若是這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關聯，一般沒有臨床意義。千萬不克不及隨意扣帽子“心肌缺血”。

2、平板運動試驗（心電圖運動試驗）

它診斷冠芥蒂的準確性在70%摆布。當然，運動試驗有必定風險，有嚴格的適應證和忌讳癥。如急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、沒有节制的高血壓、心力弱竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對忌讳癥。3、心肌核素灌注掃描（核醫學）

它診斷冠芥蒂（心絞痛）的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性靠近100%。4、冠狀動脈CTA

它診斷冠芥蒂的準確性達90%以上，可以檢測出其他檢查無法發現的初期動脈硬化癥。5、動態心電圖（Holter）

(1) 記錄各種心律变态;

(2)十二導聯 HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血；比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質；

(3) 胸痛時伴S-T段举高，有助于確診冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）。

6、超聲心動圖是診斷心髒疾病極其有價值的一項檢查。

（1）確診或解除多種器質性心髒病（先芥蒂，風芥蒂，心肌病）；

（2）冠芥蒂心絞痛︰絕大多數病人超聲心動圖是正常的；

（3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死︰有明確的室壁運動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。

疾病鑒別

心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。

抢救办法

苏息和舌下含化硝酸甘油。一旦發生了心絞痛的癥狀，要当即苏息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經苏息或含化硝酸甘油，凡是一兩分鐘內心絞痛便可以緩解。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛必要的時間較長。若是含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。若是是初度發生了心絞痛，無論藥物可否緩解，均需盡快到醫院去就醫，因為初度發生心絞痛，有發生心肌堵塞的危險性。

疾病本質

患冠狀動脈疾病的人，大約9隔熱紙,9%是由冠狀動脈粥樣硬化引发的。以是，冠狀動脈性心髒病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，簡稱冠芥蒂。當冠狀動脈粥樣硬化發展到必定水平，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、梗阻時，便可造故意肌缺血、缺氧，從而發生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，乃至發生心肌堵塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病。其實質是心肌缺血。以是也稱為缺血性心髒病。

正常動脈血管壁一船分三層︰內膜、中層和外膜。內膜是一層滑腻的扁平上皮細胞，極為縴薄而滑腻，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻；中層由腻滑肌組成，有收縮和舒張功效︰外膜比較蓬松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心髒有節動地舒張和收縮。動脈因各種缘由落空彈性而變硬，醫學上統稱為動膝硬化。

動脈硬化根據其缘由、後果和病理形態的分歧，大體上可分為3種類型︰ヾ細小功脈硬。的增厚變硬，重要發在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發生在四肢的中等巨细的動脈，一膠不引发管腔狹窄，不產生癥狀。ゝ動脈粥樣硬化。常發生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等首要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有紧密亲密關系的疾病。病變初期，血液中的膽固醇及其他脂質和復合糖類在動脈內膜中沉澱下來，繼而引发內膜縴維組織增生，內膜逐漸隆起、增厚，构成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊；以後斑塊不斷擴大，中间部门因營養不足而發生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質；再以後動脈的中層也有脂質沉澱下來，并且中層的彈性縴維和乎滑肌縴維斷裂，血管內膜下逐漸發生縴維組織增生，還有鈣質沉澱下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠芥蒂的最重要缘由。

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