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標題: 從血管形態解析濕性老年性黃斑變性治療 [打印本頁]

作者: admin 時間: 2019-6-8 19:59
標題: 從血管形態解析濕性老年性黃斑變性治療
年齡相關性黃斑變性（Age-related macular degeneration, AMD）佔50歲以上人群不成逆盲的第二位。AMD重要分兩種類型，干性（Dry AMD）和濕性(即复活血管性AMD, wet AMD, wAMD，neovascular AMD)。雖然wAMD僅佔10%，但嚴重危及視力，天然病程發病第3年，2/3的病人視力小于0.12。AMD的確切病理機制尚不清晰，與遺傳、環境身分如長期表露在紫外線環境中、環境污染、吸煙、脂類代謝異常及抗氧化程度降低等身分有關。抗复活血管生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF）治療是wAMD里程碑性的進展,大大低落了世界範圍內不成逆盲的發病率。盡管如斯，這種治療还是不完善的，復發、難治性和瘢痕化等，使得視力改良仍不盡如人意。據Seven-up study7颁布的7年以上雷珠單抗治療的隨診結果，與治療基線比拟，在治療頭2年里，均匀視力穩步提高，最高達11.2個字母，但之後逐漸降低，7年以上均匀視力降低8.6個字母，並有繼續降低和出現地圖樣視網膜變性（Geographic atrophy, GA）或原有GA加剧的趨勢；此中，1/3病人視力穩定，1/3病人視力提高，而1/3病人降低15個字母以上（3行以上）。因为今朝臨床上對于發生在黃斑中间wAMD的治療法子主如果抗VEGF玻璃體腔打针、光動力療法，它們都是針對血管的治療，價格昂貴，需反復屡次治療，給病人帶來了嚴重的經濟負擔，無效及難治性病例也很多見。是以，wAMD的治療仍面臨著庞大挑戰。本系列文章從血管的角度，綜合文獻報道，阐发抗VEGF治療结果差異的缘由，提出根據血管成熟度選擇治療手腕，並綜述難治性wAMD的治療進展，介紹國外已進入臨床試驗的一些首要藥物。

1、复活血管构成過程與細胞因子

脈絡膜复活血管化（Choroidal vascularization，CNV）是wAMD重要病理基礎。血管复活（Angiogenesis）是一個極其復雜的生長過程，有不少種細胞因子參與。簡單的說，在致病身分的感化下，在VEGF等細胞因子的感化下，內皮細胞遷移增殖，构成管狀結構，繼而在血小板源性生長因子（Platelet-derived growth factor, PDGF）及其受體信號通路的各種因子感化下，周細胞遷移包繞管狀結構，加之細胞外基質及肌縴維母細胞，進而构成穩定的成熟血管。复活血管從發芽(Sprouting)開始，經歷從幼稚期到逐漸成熟穩定，從內皮細胞圍繞的細小管徑、轻易决裂出血、滲漏，逐漸管徑增粗、管壁增厚，到有周細胞、細胞外基質及腻滑肌包繞而构成的小動脈分支，並逐漸穩定，不容易發生滲漏及出血。CNV經歷上述過程，构成粗大的小動脈分支，即小動脈化的CNV（Arteriolized CNV）。

复活血管构成過程

2、青綠造影（Indocyanine green angiography, ICGA）指導觀察复活血管形態

娛樂城,臨床醫生通過對血管形態的判斷，可以大致估計复活血管處于幼稚期還是成熟期，經比較能清楚顯示血管形態的檢查法子是ICGA。典范的CNV在ICGA下顯示由三部门組成，滋養動脈（Feeder artery）、視網膜下縴維血管團（Subretinal fibrovascular complex）、回流靜脈(Draining vein)。但根據CNV构成階段分歧，可以表現為各種形態。Scotts Cousins用動態ICGA觀察，按形態及組成成份分歧將CNV分為3種類型，毛細血管型CNV(重要由毛細血管組成，很少的小動脈和短小管徑的滋養動脈)、夹杂型CNV（毛細血管、小動脈、滋養動脈）、小動脈型CNV（分支動脈型，重要由小動脈組成，少许的毛細血管和長的大管徑的滋養動脈）。上述3種類型，也分別代表了CNV的血管成熟水平，毛細血管成份越多，成熟度越低；血管越粗大，小動脈比例越多，成熟度越高。CNV在晚期有大量的縴維瘢痕混雜，此時常常不容易辨別血管的形態。

瘜肉樣脈絡膜血管病（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV) 是濕性AMD的一種特别類型，以異常的分支血管網和结尾膨大的瘜肉樣病變為特性。雖然部门PCV可以合並CNV, 但PCV的病理基礎是發生在脈絡膜的粗大的小動脈的內彈力層病變和血管壁的動脈粥樣硬化改變，是以從結構來講，是發育成熟後的血管異常。這也是VEGF治療结果欠安的缘由之一。

3、根據血管形態選擇治療方法

Scotts Cousins還發現，毛細血管型的CNV對抗VEGF治療敏感，而對小動脈型的CNV不敏感。小動脈化的CNV常常必要頻繁的打针或聯合PDT治療。羅靈等用ICGA觀察wAMD伴随滲出性PED的病人中，ICGA顯示成熟化的血管（PCV或含有小動脈分支）佔多數（78%）。對于夹杂毛細血管及較成熟血管的CNV病例，經抗VEGF治療後，毛細血管團消散而粗大的動脈對治療無反應。

ICGA顯示治療前後血管的變化

毛細血管團經雷珠單抗治療1次後消散，殘留滋養血管及粗大異常的脈絡膜小動脈。

是以，ICGA顯示的異常血管為粗大的滋養血管或小動脈分支，常常預示著抗VEGF治療對其结果欠安或必要反復打针但也僅僅能減少滲出，異常的粗大血管很難解除，此時必要結合PDT治療。

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